胸部大動脈手術

必要性・目的

大動脈瘤

心臓から送り出された血液は、大動脈を通って全身に流れていきます。動脈硬化その他の原因(先天的に大動脈壁が脆弱)により、大動脈の径が異常に太くなった状態が大動脈瘤と呼ばれる状態です。

胸部の大動脈瘤は、5cm以上の径になると、破裂する危険が高くなるといわれています。大動脈壁の外膜が破れて(破裂して)出血をおこし、心臓を包んでいる膜(心嚢)の内に貯まって心臓の機能が低下してしまう心タンポナーデ、あるいは、大動脈壁が破れて大出血をきたしてしまいます。このように大動脈瘤が破裂すると、突然死などになり死亡率は非常に高くなります。

そこで、5.5cm以上の径となった胸部大動脈瘤では、症状が特別なくても、破裂を未然に防ぐ目的で大動脈瘤を切除してそこを人工血管に置き換える手術をすることが必要となります。また大動脈瘤の形態によっては、破裂の危険が高いと考えられる場合にも、手術をすることが勧められます。

大動脈瘤
大動脈瘤
大動脈瘤ができる部位によって、呼び名(病名)が付けられます。

大動脈解離

大動脈は内膜、中膜、外膜の3層の壁でできた太い血管ですが、その3層構造の壁の外膜と中膜の間がはがれて(解離して)空間ができ、内側の内膜中膜の裂け目(エントリー)から外膜の下の腔(偽腔)に血液が流れ込んでいる状態が大動脈解離と呼ばれる状態です。大動脈の壁がはがれている(解離している)範囲、内膜中膜の裂け目(エントリー)の部位にあるかは一定しておりませんが、心臓から出て頭と腕に行く血管が分岐するまでの大動脈(上行大動脈)の壁がはがれている場合をスタンフォードA型の大動脈解離といいます。この型の大動脈解離が発症すると早期の死亡率は非常に高くなります。死亡の原因は様々ですが、解離した上行大動脈壁の外膜が破れて(破裂して)出血を起こし、心臓を包んでいる膜(心嚢)の内に貯まって心臓の機能が低下してしまう心タンポナーデが主な死亡理由です。

大動脈瘤

そこで、出血すると心タンポナーデをきたす上行大動脈を人工血管に取り替えて心タンポナーデがおきなくなるように、また同時に大動脈壁の裂け目もなくして外膜の下の腔(偽腔)への血液の流入を減らして大動脈破裂の可能性を低下させることにより、早期の生存率を上げる目的で手術をします。

代替可能な他の方法との比較

手術以外の治療法としては、血圧を下げる降圧剤投与を主体とした保存的治療が挙げられますが、大動脈瘤の径が自然に小さくなることはなく、年を経るに従い瘤の径は必ず増大し、破裂などによる死亡の危険は依然として残ります。
もちろん、破裂してからの緊急手術では、死亡率が極めて高くなります。

手術の内容

拡張し瘤となった不良な大動脈切除し、人工血管に取り換えます(人工血管置換)。取り換える範囲は、病態により異なり、手術の時の所見から判断されます。

手術の内容
手術の内容

上行・弓部・遠位弓部大動脈の手術では、胸骨正中切開にて手術を行いますが、下行大動脈の手術では脇腹を大きく切り肋骨を押し広げて手術を行います。動脈瘤が腹部にまで及んでいれば、創を延長して腹部まで切開します。

手術の内容
手術の内容

大動脈と人工血管を縫合する時には、大動脈を遮断して行うこともありますが、多くの場合には、性状が良くない大動脈に遮断を行うことを避けるために、全身に送る血液を止めて縫合を行います。(循環停止)。普通の体温(36℃程度)で血流を止めると全身の組織が致命的なダメージを受けてしまいます。循環停止による全身のダメージを軽減するために、人工心肺装置に冷却装置を組み入れ、血液を冷却して体温を18~25℃程度まで下げ超低体温とします。

特に、脳は血液不足に弱いので全身への血液は止めている時も、脳に行く血管にだけは血液を送って脳を保護します(選択的脳灌流あるいは逆行性脳灌流)。人工血管を大動脈に縫い付けて血管との吻合を終えると、全身へ血液を再び送り始めとともに体温を戻します。冷却と復温だけでもかなり長い時間がかかります。

カテーテルによる治療(ステントグラフト留置術)

開胸手術をすることなく動脈(多くは足の付け根の動脈)にカテーテルを挿入してステントグラフト(人工血管に骨組みが入ったもの)を大動脈内に留置する治療法です。この治療法の方が手術と比較すれば死亡率も低くその点では安全といえますが、大動脈瘤の形・部位がこの手技に適した形でなくてはならず、また長期成績が明らかでないため、侵襲の大きい人工血管置換術の危険性が大きい高齢の方、心臓や肺、脳などの合併症を持つ方々に行っています。

この方法は、体への負担が少ないことが最大の利点です。ただ、動脈瘤の位置(胸部大動脈には脳に向かう分枝があります)により、この方法だけでは困難な場合には、頭やくびの血管にバイパスを行ったり、人工血管置換術と組み合わせたりする方法(ハイブリッド手術)で対応します。

カテーテルによる治療(ステントグラフト留置術)
【59歳 男性】突出する弓部大動脈嚢状瘤
【59歳 男性】突出する弓部大動脈嚢状瘤
左鎖骨下動脈開窓 胸部ステントグラフト留置
左鎖骨下動脈開窓 胸部ステントグラフト留置
【79歳 男性】突出する弓部大動脈嚢状瘤
【79歳 男性】突出する弓部大動脈嚢状瘤
頸部動脈バイパス+胸部ステントグラフト留置
頸部動脈バイパス+胸部ステントグラフト留置
【80歳 男性】突出する弓部大動脈紡錘状瘤
【80歳 男性】突出する弓部大動脈紡錘状瘤
左総頸動脈開窓 胸部ステントグラフト留置
左総頸動脈開窓 胸部ステントグラフト留置
【85歳 女性】突出する弓部大動脈瘤
【85歳 女性】突出する弓部大動脈瘤
頸部動脈デブランチ+胸部ステントグラフト留置
頸部動脈デブランチ+胸部ステントグラフト留置
【80歳 男性】突出する弓部大動脈瘤
【80歳 男性】突出する弓部大動脈瘤
Najuta(ナユタ)胸部ステントグラフト留置
Najuta(ナユタ)胸部ステントグラフト留置
【61歳 男性】広範な弓部下行く大動脈瘤
【61歳 男性】広範な弓部下行く大動脈瘤
第1期手術:上行弓部大動脈人工血管置換
第1期手術:上行弓部大動脈人工血管置換
第2期手術:下行大動脈ステントグラフト留置
第2期手術:下行大動脈ステントグラフト留置